_______________________________________________________________________________
Klik hier om het formulier te openen!
_______________________________________________________________________________
Machtigingsformulier
Automatische incasso
|
Naam en voorletters |
: |
.................................................................................. |
|
Adres |
: |
.................................................................................. |
|
Postcode |
: |
.................................................................................. |
|
Woonplaats |
: |
.................................................................................. |
|
Telefoonnummer |
: |
.................................................................................. |
|
E-mailadres |
: |
.................................................................................. |
|
Machtigt hierbij de Astrid Uganda Foundation, Milheeze |
|
□ Eenmalig |
□ Maandelijks |
□ Per kwartaal |
□ Jaarlijks |
|
onderstaand bedrag af te schrijven van zijn/haar (Post)bankrekening, |
|||
|
Bedrag |
: |
.................................................................................. |
|
Rekeningnummer |
: |
.................................................................................. |
|
Plaats en datum |
: |
.................................................................................. |
|
Handtekening |
: |
.................................................................................. |
NB: Mocht ik het niet eens zijn met een incasso, dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving - zonder opgaaf van redenen - bij mijn (Post)bank terug te vorderen.
Gelieve dit formulier ondertekend in een voldoende gefrankeerde envelop te sturen naar:
Astrid Uganda Foundation – Bergakker 11 – 5763 AV Milheeze
